Terapistinn í sálrænni merðferð

Rannsóknir á sálrænni meðferð er venju samkvæmt skipt upp í annars vegar áhrifarannsóknir og hins vegar ferilsrannsóknir[1].

Áhrifarannsóknir. Áhrif af sálrænni meðferð má skilgreina sem mikilvægar breytingar hjá skjólstæðingnum sem rekja má til áhrifa meðferðarinnar og sýna sig hjá skjólstæðingnum í daglegu lífi hans. Hér er leitað svara við spurningum á borð við hvort meðferðin skili sér í færri sjúkdómseinkennum, hvort skjólstæðingurinn upplifir meðferðina jákvætt og hversu varanlegum árangri meðferðin skilar. Grundvallarspurningin hér er „virkar meðferðin?“.

Ferilsrannsóknir. Þessi tegund rannsókna snýst hins vegar um hvað gerist í sambandinu milli terapista og skjólstæðings. Markmiðið er að komast að því hvað það er sem hefur áhrif í sálrænni meðferð sem og hvernig það hefur þessi áhrif. Grundvallarspurningin hér er „hvað er það sem virkar í meðferðinni?“.

Í umræðu um þetta efni meðal íslenskra sálfræðinga, m.a. hér á vefritinu, virðist mér umræðan einskorðast við fyrrnefndu rannsóknirnar. Og að mínu mati er hún einsleit í og með að niðurstaðan virðist oftast vera eitthvað í ætt við „hugræn atferlismeðferð virkar best – og ég nenni ekki að tala meira um það“. Staðreyndin er sú að hugræn atferlismeðferð er það sálræna meðferðarform sem mest er rannsakað og HAM hefur sannað gildi sitt gagnvart ýmsum sálrænum kvillum. Málið er bara ekki alveg svona einfalt. Til að mynda eru rannsóknir sem sýna, að bæði interpersonal therapy og psykódýnamísk skammtímameðferð virka gagnvart þunglyndi (Driessen, E. et al., 2010; Gordon, P. et al., 2006; Schamm, E. et al., 2008). Þess utan eru Dódó-áhrifin velþekkt meðal þeirra sem fást við að meta árangur sálrænnar meðferðar. Dódó-áhrifin eru fengin frá Lísu í Undralandi þar sem „allir hafa unnið og allir fá verðlaun“ og vísa til þeirra fjölmörgu rannsókna sem sýna, að munurinn á áhrifum vel þekktra og vel framkvæmdra tegunda af sálrænni meðferð er annaðhvort lítill eða með takmarkað hagnýtt gildi.

Slík útkoma hlýtur að vekja forvitna til umhugsunar um hvað það er nákvæmlega sem hefur áhrif í sálrænni meðferð (ferilsrannsóknir). Tveir einstaklingar hittast og hafa áhrif hvor á annan. Hvað er það sem terapistinn gerir, sem hefur jákvæð áhrif á skjólstæðinginn? Hvers konar skjólstæðingar fá mest út úr sálrænni meðferð? Hvaða kraftar virkjast í samskiptum terapistans og skjólstæðingsins (eða skjólstæðinganna ef um er að ræða fjölskyldumeðferð, hópmeðferð eða parterapíu). Og í ljósi stöðugt fleiri rannsókna og meiri vitneskju um heilastarfsemi, hvað gerist í heilanum þegar sálræn meðferð virkar vel?

Til að mynda sýna nokkrar rannsóknir, að innlifunarhæfni terapistans skýrir um 10% af útkomu sálrænnar meðferðar (Dekeyser, Elliott & Leijssen, 2009) og almennt sýna rannsóknir, að tengslahæfni terapistans skiptir meira máli en einstakar aðferðir sem hann beitir. Hvers vegna tölum við sálfræðingar þá svona sjaldan um tengsla- og innlifunarhæfni okkar? Af því að hún er sjálfgefin? Nei, því miður, hún er ekki sjálfgefin. Bæði tengsla- og innlifunarhæfni þroskast og breytast í samræmi við andlega líðan okkar. T.d. minnkar innlifunarhæfni okkar í hlutfalli við aukna streitu, kvíða og álag (Hart, S., 2009). Þetta síðastnefnda setur vissar kröfur á okkur sálfræðinga að vera meðvitaðir um eigin líðan og álag.

Í ljósi þessa er einkennilegt í hve miklum mæli áherslan hér heima virðist vera á að láta aðra vita hvaða stefnu við tilheyrum þegar það sem skiptir skjólstæðinginn meira máli er einfaldlega „Geturðu hjálpað mér?“. Sama hvaða stefnu/skóla við tilheyrum helst, þá er mun meira sem sameinar okkur en sundrar þegar litið er til hvað við gerum sem í reynd hjálpar skjólstæðingnum. Og stuðningur okkar við hvert annað hlýtur að minnka það álag og streitu sem í starfi okkar felst. Öllum til hagsbóta. Ákveðnar aðferðir eru mikilvægar í sálrænni meðferð, engin spurning um það ef litið er til rannsókna á efninu, hins vegar skiptum við meira máli sem manneskjur – segja rannsóknir. Fleiri og fleiri rannsóknir á heilastarfsemi sýna einnig hvernig sálræn meðferð breytir heilastarfsemi í skjólstæðingum (t.d. Beauregard, M. 2007), m.a. vegna sérstakra taugafrumna sem kallast spegilfrumur og taldar eru meðal taugafræðilegs grundvallar innlifunarhæfni (Iacoboni, M. 2008).

Að mínu mati væri umræða um áhrif sálrænnar meðferðar ekki aðeins meira í samræmi við þarfir skjólstæðinga og niðurstöður rannsókna, heldur líka miklu skemmtilegri ef ferilsrannsóknir fengju hærri sess í umræðu íslenskra sálfræðinga um efnið. Vona ég að þessi stutta grein sé innlegg inn í þá umræðu.

Guðbrandur Árni Ísberg

Tilvísanir:

Beauregard, M. (2007). Mind does really matter: Evidence from neuroimaging studies of emotional self-regulation, psychotherapy, and placebo effect. Progress in Neurobiology, 81 (4), 218-236.

Dekeyser, M., Elliott, R., & Leijssen, M. (2009). Í Decety, J. og Ickes, W. (ritstj.), The Social Neuroscience of Empathy (bls. 113-124). Massachusetts: MIT Press.

Driessen, E., Cuijpers, P., de Maat, S.C.M., Abbass, A.A., de Jonghe, F., & Dekker, J.J.M. (2010). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30, 25-36.

Hart, S. (2009). Den følsomme hjerne. København: Hanz Reitzels Forlag.

Iacoboni, M. (2008). Mirroring People. New York: Farrar, Straus and Giroux.

Parker, G., Parker, I., Brotchie, H. & Stuart, S. (2006). Interpersonal psychotherapy for depression? The need to define its ecological niche. Journal of Affective Disorders, 95 (1-3), 1-11.

Schramm, E., Schneider, D., Zobel, I., van Calker, D., Dykierek, P., Kech, S., Härter, M., & Berger, M. (2008). Efficacy of Interpersonal Psychotherapy plus pharmacotherapy in chronically depressed inpatients. Journal of Affective Disorders, 109 (1-2), 65-73.

[1] Ef annað er ekki tekið fram styðst ég við bókina Psykoterapi – Teori og forskning eftir Esben Hougaard, Dansk Psykologisk Forlag, 2004.